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REVISTA: Acta Científica de la Sociedad Venezolana de Bioanalistas Especialistas (SVBE)

NUMERO: Volumen 10, No. 1 y 2, Año 2007

TITULO: Fisiopatología de la enfermedad arterio coronaria. Marcadores cardíacos para infarto agudo del miocardio

AUTORES: González Julio Cesar, Figueira Leticia y Acosta María Eugenia

RESUMEN: La inflamación tiene un papel establecido, tanto en la iniciación como en la progresión del proceso aterosclerótico y el síndrome coronario agudo.

PALABRAS CLAVE: Infarto agudo al miocardio; aterosclerosis; biomarcadores de síndrome agudo coronario; Biomarkers of acute coronary syndrome; atherosclerosis; miocardic infarct acute

CONTENIDO: Act Cient de la Soc Venz de Bioanal Espec 2007, 10 (2): 65-72 65

Fisiopatología de la enfermedad arterio coronaria.

Marcadores cardíacos para infarto agudo del miocardio

González Julio Cesar 1, Figueira Leticia 2 y Acosta María Eugenia 2

.

1. Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo (CIMBUC). Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de

Carabobo.

2. Facultad de Farmacia. Universidad Central de Venezuela.

RESUMEN

La inflamación tiene un papel establecido, tanto en la iniciación como en la progresión del proceso aterosclerótico y el síndrome coronario

agudo. Factores de transcripción nuclear, macrófagos y linfocitos participan y modulan los mecanismos inflamatorios asociados con la

rotura o la erosión de la placa, que culmina en muchos casos con el síndrome coronario agudo. Estas biomoléculas constituyen objetivos de

medición para tratar de identificar y monitorizar el infarto agudo al miocardio. La lista de biomarcadores estudiados en la enfermedad

cardiovascular se ha expandido rápidamente en los últimos tiempos. El presente artículo consiste en una revisión de los biomarcadores de

lesión miocárdica frecuentemente utilizados, así como su poder predictor de enfermedad coronaria.

Palabras clave: Infarto agudo al miocardio, aterosclerosis, biomarcadores de síndrome agudo coronario.

Phisiopathology of coronary diseases.

Biomarkers acute miocardic infart

SUMMARY

It‘s well-known that inflammation plays a role in atherogenesis, atherosclerotic plaque progression, and acute coronary syndrome. Nuclear

transcription Factors, macrophagues and lymphocyte, participate and modulate the inflammatory mechanisms associate with the breakage or

the erosion of the plate, that culminates in many causes with the acute coronary syndrome. These biomolecules constitute measurement

objectives to try, identify and to monitorear the acute infarct to the myocardium. The list of biomarkers studied in the cardiovascular disease

has expanded quickly lately. The present article consists in a review of the biomarkers of myocardic leasures frequently used as a power

predictor for coronary disease.

Key word: Biomarkers of acute coronary syndrome, atherosclerosis, miocardic infarct acute.

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Fisiopatología de la enfermedad arterio coronaria. Marcadores cardíacos para infarto agudo del miocardio

Introducción

La enfermedad arterío coronaria (EAC) comienza con

aterosclerosis, disminución de la luz arterial por la placa

ateromatosa; estas placas son inicialmente pequeñas y estables

y no producen ningún síntoma clínico. A medida que la

EAC progresa la placa aumenta de grosor y disminuye el flujo

sanguíneo coronario. Los individuos con angina pectoris estable

tienen dolor del tórax después de un esfuerzo, lo cual es

un signo que indica que el flujo sanguíneo del corazón es insuficiente

para mantener el aumento de la demanda de oxígeno

necesario durante el ejercicio. En algunos pacientes la placa

ateromatosa se vuelve inestable y vulnerable a una ruptura

debido a la normal tensión que se produce por los movimientos

del corazón. Cuando se rompe la placa, el contenido se

expone a la circulación causando una agregación de las

plaquetas y la formación del trombo. En aquellos pacientes

donde el trombo no ocluye completamente la luz también produce

dólar torácico e isquemia al reposo, estos pacientes son

diagnosticados con angina pectoris inestable. Cuando el

trombo ocluye completamente alguna arteria coronaria se produce

el infarto agudo al miocardio (IAM), el cual parte del

tejido miocárdico se necrosa y puede ser remplazado por tejido

cicatrizante (1).

Se producen una serie de cambios bioquímicas como resultados

de falta de entrega de oxígeno al miocardio y la incapacidad

de excretar los metabolitos. Los eventos son influenciados

por la severidad de la isquemia, sexo y edad. En los primeros

segundos la falta de oxígeno agota rápidamente los depósitos

de energía, algunos procesos no esenciales consumen energía

y obligan a la célula a usar medios alternativos para la producción

de energía (metabolismo anaeróbico, glicogenólisis,

gluconeogénesis). Cortocircuitos de bombas iónicas consumen

ATP, permitiendo la salida de electrolitos intracelulares

especialmente K+. En los primeros minutos, la disminución o

la falta de flujo sanguíneo conduce a una deficiente depuración

de metabolitos (lactato, adenosina, fosfato, H+) producidos

en la función celular normal. Todos estos cambios pueden

ser reversible, sin embargo si la oclusión persiste durante 30 a

60 minutos se producen daños irreversibles como muerte celular,

caracterizado por liberación de macromoléculas (enzimas

y proteínas) (2).

Factores de riesgos

Están constituidos por cualquier hábito o característica biológica

que sirva para predecir la probabilidad de un individuo

de desarrollar una enfermedad cardiovascular.

La existencia de un factor de riesgo (FR) no implica obligatoriamente

una relación causa-efecto con la enfermedad. El

conocimiento y detección de los factores de riesgo desempeña

un importante papel para la valoración del riesgo

cardiovascular, variable clave para las estrategias de intervención

sobre dichas enfermedades. La presencia de varios FR en

un mismo individuo multiplica su riesgo de forma importante.

Si bien todos los FR favorecen el desarrollo de la EAC en los

diferentes lechos vasculares, el poder predictivo de los FR es

diferente para los distintos territorios. Así, el colesterol tiene

mayor poder predictivo para el territorio coronario.

Tabla 1. Factores de riesgo para IAM.

- EDAD

- TABACO

- DIABETES

- HISTORIA FAMILIAR

- HIPERTENSIÓN > 140/90 mm/Hg

- DISLIPIPIDEMIAS (Colesterol >200 mg/dL; LDL-colesterol

>100 mg/dL; HDL-colesterol<40 mg/dL.

- DIAGNÓSTICO PREVIO DE ATEROSCLEROSIS.

- PREVIO INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Diagnóstico de IAM

En 1974, la definición de infarto del miocardio dictada por la

Organización Mundial de la Salud se sustentó sobre un trípode:

la confirmación clínica de un dolor de rasgos anginosos, la

demostración de nuevas ondas Q en el trazado

electrocardiográfico, y una elevación significativa de ciertas

enzimas solubles en el plasma del miocardio (3). Cualquier

combinación entre dos de ellas significó, desde entonces,

infarto del miocardio. En el año 2000, la definición de infarto

del miocardio fue reevaluada, y una comisión integrada por

representantes de las sociedades científicas más prominentes

del hemisferio norte generó un documento que sustentó sobre

una única variable diagnóstica, y eventualmente en adición a

la anterior, sentencia: cualquier determinación química

preferiblemente Troponina (Tnc), capaz de probar la

destrucción de un gramo de tejido miocárdico significa infarto

(4).

Recientemente en 2007 fue publicada, a través de los órganos

de difusión de la Sociedad Europea de Cardiología y de la

Asociación Estadounidense del Corazón, una definición de

Infarto al miocardio. Clasifican al infarto en varios tipos: Tipo

1 es el llamado Espontáneo, relacionado a isquemia, debido a

un evento coronario primario como erosión de placa y/o rotura,

fisura o disección de ésta. En este caso en particular se usa la

definición siguiente: Detección de incremento y/o caída de

biomarcadores (preferentemente Tnc) con por lo menos un

valor por encima del límite superior normal junto con evidencia

de isquemia miocárdica, demostrada por lo menos con uno de

los siguientes: Síntomas de isquemia. Cambios en el Electro

Cardiograma (ECG) indicativos de nueva isquemia (nuevos

cambios en la curva ST-T) (5).

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Fisiopatología de la enfermedad arterio coronaria. Marcadores cardíacos para infarto agudo del miocardio

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Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en el ECG. Evidencia

de nueva pérdida de miocardio viable en estudio de imágenes

o nueva anormalidad de motilidad regional. Si por alguna

razón los biomarcadores no se midieron o se normalizaron, la

demostración de nueva pérdida de miocardio (mediante

estudios de imágenes: Ecocardiografía o Radioisótopos) en

ausencia de causas no isquémicas cumple el criterio para definir

Infarto de Miocardio. Sin embargo, si los biomarcadores se

midieron y fueron normales, ninguna técnica de imágenes es

válida. Tipo 2: Secundario a isquemia, debido a un incremento

en la demanda o disminución en el aporte de oxígeno. La

elevación de biomarcadores refleja necrosis miocárdica, pero

no indican su mecanismo. Así, con un par de resultados

elevados de un biomarcador sólo podremos afirmar que hubo

necrosis miocárdica, pero no si fue por trombosis coronaria;

para esto se necesita la evidencia de isquemia. Tipo 3: Muerte

cardíaca inesperada, incluyendo al paro cardíaco,

frecuentemente precedida de síntomas sugestivos de isquemia

miocárdica y acompañada presumiblemente de nueva

elevación del segmento ST o evidencia de trombo en una

coronaria durante una coronariografía y/o en la autopsia. Tipo

4a: Infarto de miocardio asociado a intervención. Tipo 4b:

Infarto de miocardio asociado a trombosis de stent,

documentada por coronariografía y/o autopsia. Tipo 5: Infarto

de miocardio asociado a cirugía coronaria. El incremento de

Tnc sobre un valor normal basal, se le denomina necrosis

miocárdica, pero no infarto peri-procedimiento. Para este

diagnóstico necesitamos un incremento de 5 veces el valor

límite superior más nuevas ondas Q patológicas o

coronariografía que documente una oclusión de una coronaria

nativa o de un puente, o estudio de imágenes que demuestre

una nueva pérdida de tejido viable (5).

Marcadores de infarto agudo del miocardio

Creatina kinasa

La Creatina Kinasa (CK) se encuentra principalmente en

células del cerebro, músculo esquelético y miocárdico, tiene

un peso molecular (Pm) de 82 Kd y cataliza la conversión de

fosfato de creatina a creatina y ATP:

En la mitocondria, la CK cataliza la reacción inversa para

formar fosfato de creatina y ADP, en el citoplasma la CK está

asociada al sistema de transporte y a la contractilidad en el

músculo para producir ATP. La CK total está elevada en el

infarto del miocardio, y otra formas de daño cardíaco (trauma

del corazón, miocarditis, cirugía cardíaca), además se puede

encontrar valores elevados en patología del músculo

esquelético como miopatías inflamatorias y degenerativas

(distrofia muscular, rabdomiólisis, polimiositis) condiciones

raras del metabolismo (hipotiroidismo, hipertermia maligna,

hipotermia prolongada) (6).

La CK citoplasmática está constituida por 2 subunidades, M y

B la combinación de estas subunidades producirá 3 diferentes

isoenzimas de CK; MM, MB, BB. La isoenzima MM es la

principal CK encontrada en el músculo esquelético y

miocardio. La isoenzima MB se encuentra en el miocardio

(15%-30%) y en el músculo esquelético en muy pequeñas

concentraciones (1%-2%). La CK-BB se encuentra en el

cerebro y sistema gastrointestinal.

Aunque la determinación de CK total no es específica para

IAM, la CK total y en particular su isoenzima CK-MB tiene

gran importancia en el diagnóstico del infarto al miocardio,

sin embargo se han encontrado los mismos resultados en

pacientes con angina inestable e IAM (7,8).

A habido problemas en la interpretación de la CK-MB, debido

a la presencia de falsos positivos y negativos. Aunque la

enzima CK-MB es específica para el músculo cardíaco se ha

encontrado valores elevados en sujetos con miopatías crónicas,

debido a la regeneración constante del músculo esquelético,

igualmente se encuentran valores bajos en sujetos aparentemente

sanos.

La vida media de la CK-MB en la circulación es relativamente

corta, aproximadamente 12 horas; por lo tanto las muestras

recogidas fuera de este lapso de tiempo tendrán valores bajos

de CK-MB, así como también la relación CK-MB/CK Total.

Aunque algunos investigadores argumentan que no debe utilizarse

la CK-MB como prueba diagnóstica del infarto del

miocardio, la CK-MB es muy útil en reinfartos, donde su

vida media corta es más apropiada que la vida media más larga

de las Tnc.

Tnc I y T cardíacas

Las Tnc se encuentran en la actina, y forma parte del aparato

contráctil del músculo cardíaco. Está constituida por

subunidades: C (18 Kd), I (24 Kd) y T (37 Kd). Una pequeña

fracción de la Tnc se encuentra disuelta en el citosol en forma

libre estimada aproximadamente en el 6% para TncT, y 2%

para Tnc I. Después de la necrosis del miocardio hay una liberación

inicial de Tnc del pool citosólico seguido por un prolongado

aumento debido a la degradación de las miofibrillas

musculares cardíacas. La forma predominante de la Tnc cardíaca

son los complejos TIC e IC y la Tnc libre T (9).

Tienen la ventaja a diferencia de la CK-MB que puede permanecer

por más tiempo en la circulación después de un infarto

al miocardio, debido a que la Tnc puede liberarse lentamente

a la circulación.

Fosfato de Creatina + ADP ------CK------??Creatina + ATP

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Fisiopatología de la enfermedad arterio coronaria. Marcadores cardíacos para infarto agudo del miocardio

Las Tnc son estructuralmente proteínas únicas, que solamente

se encuentran en el tejido cardíaco, lo que permite producir

métodos de inmunoensayos que reconocen solo estas formas

(10). Hasta ahora, no hay evidencia que demuestre que las

Tnc puedan ser sintetizadas por otros tejidos.

De los tres tipos de Tnc, se han utilizado dos Tnc I y la Tnc T

en inmunoensayos, y al parecer ofrecen la misma información

clínica. La Tnc T no se mide, ya que tiene la misma secuencia

que la Tnc C del músculo liso. La alta especificidad de los

métodos de inmunoensayos de la Tnc, permite el uso de concentraciones

bajas de corte (cercano a cero) para la detección

de mínimos daños miocárdicos (11), a diferencia de la CKMB,

la cual es liberada del recambio normal del músculo esquelético

produciendo una significativa concentración de línea

de base, o rango que existe normalmente en individuos

sanos; por lo tanto, se necesita un alto valor de corte para

minimizar los resultados falsos positivos.

En relación a su cinética en el IAM , Tnc aumenta a partir de

las 4 horas de iniciado la lesión y persisten elevadas, la Tnc I

de 7 a 10 días y la Tnc T por 10 a 14 días.

La presencia de Tnc en altas concentraciones en la circulación,

indican daño cardíaco tales como: daño isquémico, sepsis

y trauma (12). Aunque tales elevaciones están relacionadas a

la severidad de la enfermedad y están asociadas a la mayor

morbilidad y mortalidad, no proveen una útil información acerca

de la probabilidad de sufrir una futura enfermedad isquémica

(13). Sin embargo, cuando una isquemia arterio coronaria está

asociada incluso a bajos niveles de Tnc, predicen un resultado

adverso (14).

La Tnc I está propensa a ser modificada en la circulación (oxidada

y fosforilada) o formar complejos. Esto puede tener relevancia

clínica, ya que los diferentes anticuerpos usados por

las marcas comerciales pueden reconocer estas diferentes formas

moleculares en diversos grados. Otro problema importante

en el análisis de Tnc I, es que los diferentes métodos

utilizados son calibrados con distintos patrones; por lo que la

misma muestra sanguínea puede arrojar resultados diferentes

con diferentes inmunoensayos. Actualmente se acepta que la

presencia de algún nivel detectado por cualquier inmunoensayo

validado en pacientes con isquemia arterio coronaria, indica

un mal pronóstico, por lo tanto la concentración absoluta no

es tan importante (15).

Mioglobina (MIO)

La MIO es una proteína de 17 Kd, unidora de oxígeno similar

a la hemoglobina, se encuentra en las células del músculo

esquelético y cardíaco. La MIO es liberada en la circulación

después de una lesión muscular. El aumento de los niveles de

MIO en suero se produce alrededor de las 2 a 6 horas después

del daño muscular y alcanza la máxima elevación después de

un IAM aproximadamente entre 6 a 12 horas. La elevación de

la MIO es breve, en el 50 % de los pacientes que han sufrido

un IAM el nivel de MIO en suero regresa a su rango normal

(31-80 ng/mL) en 12 a 18 horas, y la MIO en orina puede

detectarse de 3 a 7 días después del daño muscular. La temprana

elevación en el suero de la MIO se debe a su pequeño

tamaño, lo cual le permite translocarse rápidamente a la circulación

sin pasar por los vasos linfáticos, a diferencia de la CKMB

la cual es translocada a la circulación pasando obligatoriamente

a través del sistema linfático debido a su mayor tamaño.

La MIO es eliminada rápidamente de la circulación

sanguínea, por vía renal. La Mioglobinuria puede aparecer

dentro de 3 horas después de IAM y está presente en la orina

por más de 72 horas (16).

La MIO es una prueba muy sensible pero poco específica como

marcador de la lesión del músculo cardíaco. En caso de que la

MIO se utilice como marcador único se deben obtener 2 muestras

de sangre, con una separación de 2 horas, para lograr una

buena sensibilidad, especificidad y un valor predictivo adecuado

(17).

Otros marcadores de IAM

Anhidrasa carbónica III (AC III)

La AC III es una proteína citoplasmática de 28 Kd presente en

el músculo esquelético, pero no en el músculo cardíaco, de

manera que puede ser utilizado como un marcador cardíaco

negativo. Es liberada después de que el músculo sufra una

injuria, y va estrechamente unida a la liberación de la MIO.

La razón MIO/ACIII se mantiene en valores estables en sujetos

sanos y en daño muscular esquelético, y se encuentra valores

elevados en IAM (18,19).

Albúmina modificada de isquemia (AMI)

La AMI es una forma variante de albúmina, cuyo extremo Nterminal

tiene afinidad por iones metálicos. Se ha propuesto

que se origina de las interacciones de la albúmina con radicales

libres en los tejidos donde se produce isquemia. La ventaja

teórica de esta prueba es que permite detectar isquemia antes

de que se produzca daño irreversible de la célula. El cambio

en la albúmina parece producirse dentro de los primeros minutos

de la isquemia y hasta las 6 horas. La prueba es claramente

no específica para isquemia cardíaca, pero tiene una

sensibilidad clínica del 80 al 90 % para el IAM, y tiene mayor

sensibilidad que la de un electrocardiograma (20,21).

Péptido natriurético tipo B. NT-propéptido natriurético

tipo B

El Péptido Natriurético tipo B (PNB) es un hormona peptídica

de 32 aminoácidos, producida por los ventrículos del corazón

en respuesta al estiramiento miocárdico, sobrecarga de

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volumen e incremento en la presión de llenado ventricular. El

PNB contrarresta el efecto del eje renina-angiotensinaaldosterona,

al producir vasodilatación, excreción de sodio y

agua, y una reducción en la presión sanguínea. Al producirse

una sobre estimulación cardíaca, los mocitos pueden sobre

regular a nivel genómico para producir preproPNB, el cual es

entonces convertido a proPNB antes de ser liberado en la circulación

en concentraciones equimolares como PNB y NTproPNB,

un metabolito biológicamente inactivo (22). El PNB

es rápidamente hidrolizado por una endopeptidasa, el cual tiene

una vida de aproximadamente 20 minutos. El NT proPNB tiene

una vida media de aproximadamente 90 minutos.

Esquema de la liberación del PNB y NT-proPNB

Estos péptidos también son antimitóticos y pueden modular la

hipertrofia cardíaca (23).

La concentración plasmática del PNB también se eleva en presencia

de disfunción ventricular izquierda, con el aumento de

la insuficiencia cardíaca.

Asimismo, el PNB se eleva en otros estados fisiopatológicos

tales como hipertensión, hipertrofia cardíaca, hipertensión

pulmonar y enfermedad renal. Un estudio sistemático ha mostrado

que el PNB es un fuerte indicador pronóstico de riesgo

relativo de muerte o eventos cardiovasculares para individuos

sintomáticos y pacientes con insuficiencia cardíaca en todos

los estados de la enfermedad (24).

En síntesis, los PNB en los Síndromes Coronarios Agudos

podrían ser:

Predictores dinámicos de la evolución, de la extensión y complejidad

de la enfermedad coronaria, independientemente de

la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo. Asimismo,

son predictores de mortalidad e infarto, especialmente si hay

niveles bajos a intermedios de Tnc. Y también son predictores

de revascularizacion exitosa, relacionados con una estrategia

de tratamiento invasiva o no invasiva. Por otra parte, son marcadores

de isquemia, en Síndromes Coronarios Agudos sin

elevación de la onda ST (25-28).

En sujetos sanos, la concentración del PNB y el NT-pro PNB

están influenciado por la edad, género, índice de masa corporal

y función renal; así se encuentran valores mayores en mujeres,

con más edad, que tienen menor IMC y los que tienen

mal funcionamiento del riñón (29), también se han encontrado

niveles ligeramente incrementados en corredores de maratón

(30). Los valores de corte para PNB son aproximadamente de

50 pg/mL y para NT-pro PNB 250 pg/mL (31).

Proteína c reactiva

La Proteína C Reactiva (PCR) es una Beta globulina de fase

aguda, con un Pm de 118 Kd. Es sintetizada en el hígado en

respuesta a citoquinas durante una inflamación, y normalmente

sólo se detectan trazas en circulación. Es una proteína no

glicosilada de simetría cíclica. Estable durante 20 años en el

suero refrigerado a -70ºC. Cuando se produce algún daño al

tejido, hay un aumento detectable a las 6-8 horas, y se produce

un pico en 48 horas y comienza un descenso a partir de las

48 horas.

Niveles elevados de PCR en suero o plasma los encontramos

como respuesta no específica a infecciones bacterianas e

inflamaciones no infecciosas. Recientemente evidencias

epidemiológicas han mostrado que la PCR (PCR-as Alta Sensibilidad)

en ausencia de enfermedades inflamatorias puede

predecir un futuro evento miocárdico o cerebrovasular (32-

34). La Asociación Americana de Cardiología (AHA) recomienda

la siguiente interpretación: < 1,0 mg/L riesgo bajo:

1,1 a 3,0 mg/L riesgo moderado; 3,1 a 10,0 mg/L riesgo alto

(35).

El valor de PCR-as parece relacionar la actividad en la placa

aterosclerótica. Entre los elementos celulares de la placa

aterosclerótica, están las células infamatorias que al producir

Interleuquina 6, causa secreción de PCR en la circulación.

Sin embargo, hay ciertos problemas al emplear los niveles de

PCR para predecir futuros eventos cardiovasculares, uno de

ellos es biológico, y tiene que ver con la alta variabilidad

biológica de la PCR; incluso infecciones subclínicas moderadas

pueden causar aumento significativo en concentraciones

de PCR; por esto al evaluar alguna ECV por PCR no debe

haber existido alguna enfermedad infecciosas en la últimas 2

semanas previas. Diversos estudios han investigado la variabilidad

de la concentración de PCR en individuos sanos

durantes meses, encontrando valores promedios con una desviación

de un 30% a un 63% (36); lo que podría indicar que

no basta con una sola medición para llegar a un diagnóstico y

a una posible terapia; es por ello que se ha propuesto medir la

PCR en dos oportunidades, con un intervalo de por lo menos

una semana para tener un diagnóstico más acertado (37).

El otro problema es de tipo analítico, ya que no todos los métodos

producen resultados idénticos, y pocos laboratorios de

Péptido señal (26 aa)

preproPNB (134 aa) NT-proPNB (1-76 )

proPNB (108 aa)

PNB (77-108)

MIOCITO CIRCULACIÓN

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Referencia tienen los recursos para determinar sus propios

valores de referencias.

Proteínas de unión de ácidos grasos cardíacos (PUAGC)

Las PUAGC son proteínas citosólicas de bajo Pm que están

comprendidas entre 14 a 15 Kd, cuyo papel es el transporte

intracelular de ácidos grasos. Tres PUAGc diferentes se encuentran

en corazón, hígado e intestino; también se encuentran

en otros tejidos para la utilización de los ácidos grasos

como sustratos metabólicos. PUAGc poseen una estructura

única, y son abundantes en el miocardio, pero también pueden

detectarse en músculo cardíaco y riñones. Sus niveles se elevan

después de lesión miocárdica en ratas, y también se encuentran

niveles elevados en suero y orina humanos, posterior

al infarto del miocardio. Las mediciones de estas proteínas

pueden tener una sensibilidad comparada a la de MIO, para la

detección de reperfusión después de la terapia trombolítica

(38-40).

Fosforilasa de glucógeno (FG)

Es una enzima glicolítica abundante, presente en todos los tejidos.

Cataliza la ínter conversión de 2-fosfoglicerato y

fosfoenolpiruvato, el primer paso de la glucogenólisis. La enzima,

es de estructura dimérica compuesta de tres subunidades

distintas, con un Pm aproximado de 90 Kd. Así encontramos

la GPLL (hígado), GPMM (músculo) y GPBB (cerebro). La

GPBB también se expresa en el miocardio así como en otros

tejidos, pero no en el músculo esquelético. La utilidad potencial

de la FGBB se debe a que es liberada más temprano que

otros marcadores, y puede ser liberada bajo condiciones de

isquemia reversible, y se eleva 12 a 48 horas después del IAM

(41,42).

Miosina de cadenas pesadas (MCP)

La MCP son 2 fragmentos largos con un Pm de 200 Kd, que

se disocian de otras proteínas estructurales. La MCP no se

encuentran presentes en plasma hasta 2 días después del evento;

niveles máximo ocurren en 5 a 6 días. La elevación persiste

después de 10 días; lo cual permite la determinación

prolongada de necrosis miocárdica. La existencia de múltiples

variantes en aurícula, ventrículo y músculo esquelético con

estructuras similares han limitado su especificidad cardíaca

(43).

Miosina de cadenas ligeras (MCL)

Al menos 2 formas de las MCLs existen en los ventrículos y

aurículas, y al menos tres formas de MCLs se encuentran en

el músculo esquelético. Estas formas poseen estructuras

similares, y la secuencia de aminoácidos de las MCL-II

ventriculares y MCL-II esqueléticas lentas son idénticas.

Debido a esta similitud estructural, la especificidad de las MCL

para lesión miocárdica es limitada. Ambos tipos de fragmentos

MCL se disocian del aparato contráctil después de la necrosis

celular. Generalmente, los fragmentos de MCL son detectados

en plasma dentro de las 6 horas de presentarse el infarto.

Niveles elevados están presentes por más de 7 días y es

depurado de la circulación por vía renal. Los fragmentos MCL

son un marcador sensible de lesión miocárdica, en parte debido

a su prolongada elevación que permite detección retrospectiva

después de 2 semanas. Las mediciones de MCL son más

sensibles para la detección de IAM, comparada con las

mediciones de CK y CK-MB, probablemente debido a su

prolongada ventana diagnóstica y la mayor relación de cantidad

de proteína por gramo de tejido (44-46).

Mieloperoxidasa (MPO)

La MPO es una enzima leucocitaria (polimorfonucleares y

monocitos) que se encuentra en mayor proporción en las

lesiones activas, que en las estables. La MPO cataliza la

reacción entre el peróxido de hidrógeno y el ión cloro, para

producir hipoclorito, el cual es un potente bactericida; de

hecho, se ha sugerido que la determinación de la MPO en

pacientes que ingresan por dolor torácico, es un buen predictor

temprano del riesgo de IAM, así como de la incidencia de

eventos cardiovasculares en los siguientes 6 meses. A diferencia

de otros marcadores, como las Tnc, la MPO identifica a

pacientes con riesgo de eventos sin que haya habido necrosis

miocárdica (47). Por otro lado, se ha observado que los valores

de MPO son un predictor potente e independiente de disfunción

endotelial. La disfunción endotelial mediada por la MPO, es

un posible vínculo de relación entre la oxidación, la inflamación

y la enfermedad cardiovascular, y pone de manifiesto la

relevancia de los neutrófilos en la fisiopatología de la

aterosclerosis (48).

Gráfico 1. Niveles de MIO, CK-MB en suero según el

tiempo después del IAM.

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

HORAS

0

10

20

30

40

50

MULTIPLOS DEL VALOR DE REFERENCIA

??MIO ??CK-MB ??ValorRefer

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Gráfico 2. Niveles de biomarcadores de IAM en suero

según el tiempo después del IAM.

Diagnóstico de IAM

La MIO es el marcador más temprano y tiene la más alta sensibilidad;

precozmente se eleva dentro de las 3 horas después

del dolor toráxico (Gráfico 1) (49). La Tnc y la CK-MB se

elevan significativamente entre 3 a 6 horas después del comienzo

de los signos y síntomas. La Tnc T, se libera en un

modelo de dos etapas para pacientes con reperfusión, la primera

etapa se relaciona a la pérdida de subunidades citosólicas,

y la segunda etapa se debe a la destrucción total del tejido

contráctil. En el modelo de liberación para Tnc I hay también

una liberación monofásica, presumiblemente debido a un pool

citosólico libre disminuido, y una tasa de depuración más

rápida desde el lecho sanguíneo. Para hacer el diagnóstico de

IAM, se requiere realizar determinaciones seriadas en el lapso

de uno a dos días, la CK-MB es la prueba más específica

durante el primer día después del infarto (50), la elevación

máxima ocurre a las 18 a 24 horas después de una oclusión

permanente, durante el segundo día después del infarto la Tnc

es tan sensitiva como la CK-MB (51,52). Como se muestra en

el gráfico 2, la CK-MB se mantiene elevada solamente durante

2 o 3 días después de comienzo del infarto, la Tnc T y la

Tnc I permanecen elevadas en la circulación hasta 10 días

después del IAM (53).

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MULTIPLOS DEL VALOR DE REFERENCIA

??CK-MB ??TncT ??TncI ??ValorRefer

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